Neue Richtlinie zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §114 SGB XI

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Mitglieder,

die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff SGB XI (Qualitätssicherungs-Richtlinien Qualitätsprüfung - QS-Ri QP) vom 06.05.2013 auf der Basis von § 53a Satz 1 Nr. 4 SGB XI sind in Kraft getreten. Im folgenden erhalten Sie die wichtigsten Informationen hierzu.

1. Zu den Qualitätssicherungs-Richtlinien Qualitätsprüfung (QS-Ri QP)

Hintergrund:

Insbesondere durch die Umsetzung der PTVen im Jahr 2009 wurde deutlich, dass die MDKen sehr unterschiedlich prüfen und dass es an einer Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste, welche dem allgemeinen Stand im Qualitäts- und Prüfwesen entspricht und wie sie auch von den geprüften Einrichtungen erwartet wird, mangelt.

Nicht zuletzt auf Druck der Verbände der Träger von Pflegeeinrichtungen hat der GKV-SV danach seit 2010 verschiedene Bemühungen unternommen, Richtlinien zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff SGB XI (Qualitätssicherungs-Richtlinien Qualitätsprüfung - QS-Ri QP) auf der Basis des § 3a Satz 1 Nr. 4 SGB XI zu erlassen.

Die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff SGB XI (Qualitätssicherungs-Richtlinien Qualitätsprüfung - QS-Ri QP) vom 06.05.2013 traten am 24.07.2013 in Kraft. Diese finden Sie als Anlage beigefügt.

Wesentliche Inhalte der Richtlinie:

Die vorliegenden Richtlinien regeln bundeseinheitlich Ablauf und Inhalt der Maßnahmen zur Qualitätssicherung der MDKen.
Sie verfolgen das Ziel der Etablierung eines bundeseinheitlichen Verfahrens zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen der MDK.
Sie dienen der Gewährleistung einer einheitlichen qualitätsgesicherten Prüfungspraxis.
Sie verfolgen die Sicherstellung der Vergleichbarkeit der Qualitätsprüfungen.
Auf der Basis der Richtlinie sollen mögliche Schwachstellen identifiziert werden.
Sie dienen der Transparenz der Qualitätsprüfungen.
Sie dienen der (Weiter-) Entwicklung der Prüfinstrumente unter Beteiligung der Wissenschaft.
Das Verfahren soll 2015 überprüft und angepasst werden.

2. Konzept zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 SGB XI

Die Prüfinstrumente und das Konzept sind bis zum 31. Dezember 2013 zu entwickeln und erstmals ab dem Jahr 2014 anzuwenden. Eine Änderung der Prüfinstrumente kann jeweils nur zum neuen Kalenderjahr erfolgen.

Dabei geht es nicht um eine weitere Prüfung der Einrichtungen und Dienste, sondern um Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI. Es handelt sich bei dem Konzept also um ein MDK-internes Verfahren.

Das Qualitätssicherungsverfahren besteht aus 4 Modulen, die kontinuierlich unter Einbeziehung externer fachlicher und wissenschaftlicher Perspektive weiterentwickelt werden.

A) MDKen-übergreifende Audits

MDK-Prüfer begleiten und auditieren sich gegenseitig/ Einblick in die Prüfung vor Ort !!! (Gibt es möglicherweise unterschiedliche Verfahrensweisen und warum ?Auditoren = erfahrene MDK-Prüfer mit abgeschlossener Auditoren-Ausbildung/ Anzahl der Audits entsprechend der Anzahl der Prüfer (10 Prozent) Mind. 2 Audits pro MDK/ Losverfahren.

Ablauf und Umsetzung

Witness-Audit ( d.h. der auditierende MDK-Prüfer ist „stummer“ Beobachter der Prüfsituation).
Beobachtung des Prüfers/Prüfteams eines MDK, der Prüfsituation.
Parallele Erhebung und Bewertung der Prüffragen (keine inhaltliche Rückmeldung! Stand. Auditcheckliste).
Analyse des Prüfberichts und abschließende Entscheidung, ob zwischen Prüferurteil und Auditorurteil Übereinstimmung bestehen.
Beurteilung des „Gesamt-Prüfprozesses“ z.B. Ziehung der Stichprobe, Umsetzung des beratungsorientierten Prüfansatzes.

Konkret bedeutet dies, dass neben den MDK-Prüfern auch noch Auditoren im Rahmen eines sogenannten Witness-Audit an den Prüfungen teilnehmen können.

Nähere Informationen erhalten Sie vom MDK in Ihrem Bundesland.

B) Plausibilitätsprüfung der Prüfberichte

Diese erfolgt sowohl übergreifend über die MDK-Gemeinschaft als fallbezogene Erhebung und Auswertung im Rahmen der Audits als auch intern in den einzelnen MDKen. Bewertungsbereiche sind u. a. Vollständigkeit, sachliche/fachliche Korrektheit, Verständlichkeit sowie Nachvollziehbarkeit und Plausibilität.

Die Plausibilitätsprüfung erfolgt unbemerkt von der Einrichtung.

C) Kundenbefragungen

Es werden standardisierte, anonyme Kundenbefragungen mittels Fragebogen und standardisierten Anschreiben auf 3 Ebenen durchgeführt:

Jährliche Befragung der LV der Pflegekassen zu Prüfberichten.
10%ige Befragung der Pflegeeinrichtungen direkt nach Qualitätsprüfung.
10%ige Befragung der Pflegeeinrichtungen mit Erhalt des Prüfberichtes.

Bei der Befragung der Pflegeeinrichtungen wird die Zufriedenheit mit der Durchführung der Qualitätsprüfung erhoben. Die Pflegeeinrichtung wird beim Einführungsgespräch über die Kundenbefragung informiert. Die Übermittlung des Fragebogens an die Leitung der geprüften Pflegeeinrichtung mit einem standardisierten Informationsschreiben sowie einem Antwortumschlag erfolgt am Ende des Abschlussgespräches. Der Rücklauf des bearbeiteten Fragebogens kann per Brief, per Fax oder über eine Internetplattform erfolgen. Jährlich werden 10% aller ambulanten Dienste und stationären Pflegeeinrichtungen im Zuständigkeitsbereich des jeweiligen MDK befragt.

Im Rahmen der Befragung nach der Qualität der Prüfberichte erhält die geprüfte Pflegeeinrichtung den Fragebogen einschließlich eines standardisierten Informationsschreibens mit der Übermittlung des Prüfberichtes. Befragt werden jährlich diejenigen ambulanten Dienste und stationären Pflegeeinrichtungen, bei denen auch eine Befragung zur Zufriedenheit mit der Durchführung der Qualitätsprüfung erfolgt.

Eine Befragung der Pflegebedürftigen zur Durchführung der Inaugenscheinnahme im Rahmen der Qualitätsprüfungen ist aus methodischen Gründen nicht vorgesehen.

Nähere Informationen erhalten Sie vom MDK in Ihrem Bundesland.

D) Externe Audits

Geplant sind System- bzw. Prozessaudits, die sich auf alle QS-Module beziehen. Es werden zwei Audits pro Jahr (ambulant und stationär) durch ein externes Institut (Marktforschung, wissenschaftliche Institution o.ä.) durchgeführt.

Die Ergebnisse fließen dann in einen bis zum 31.07. des jeweiligen Kalenderjahrs zu erstellenden Berichts ein. Dieser ist im Internet zu veröffentlichen.

Der PKV-Prüfdienst ist an der Umsetzung der Richtlinien zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen beteiligt, dennoch handelt es sich um ein MDK-internes Verfahren.

Zur Entwicklung bzw. Weiterentwicklung der Prüfinstrumente werden ebenfalls die Erfahrungen von mit der Qualitätsprüfung vertrauten Organisationen und Verbänden einbezogen. Dazu wurde ein Begleitgremium eingesetzt, in dem auch die BAGFW vertreten ist.